Hasta Bilgi Formu

Adınız

Soyadınız

T.C Kimlik Numarası

Doğum Tarihi

Cinsiyet

E-Posta Adresi

Telefon Numarası

Ana Yakınma

Süresi

Daha Önce Teşhiş Konulmuş İse Önceki Teşhisi

Yapılmış ve Elinde Bulunan Tetkikler
RöntgenMRBTEMGDiğer

NOT: Elinizdeki tetkikleri dremreacaroglu@gmail.com adresine göndermenizi rica ederiz.

Konuşmanın Kayda Alınmasına Dair İzin
EvetHayır

Daha Önce Bu Nedenle Ameliyat Geçirdiniz mi?
EvetHayır

Kaç Kez?

En Son Ne Zaman?

Ne Ameliyatı

Yapan Merkez ve Cerrah

Δ